選挙事務所設置承諾書
推薦届出者(代表者)氏名　　
　　右の者が選挙事務所設置届出書記載のとおり選挙事務所を設置することを承諾します。
　　　　　年　　月　　日
何選挙候補者　氏名　　　　　
　備考　「何選挙候補者　氏名」は、記名押印又は署名とし、署名は必ず候補者本人が自署すること。	第百三十四号様式(第八十五条関係)