再交付申請書
年　　月　　日　　
　　青森県選挙管理委員会委員長　殿
	第百三十七号様式(第八十六条関係)	
候補者　	推薦届出者、候補者届出政党	住所　　　　　　　　　　		
氏名(名称)　 　
　　　　年　　月　　日執行の何選挙に係る選挙事務所の標札を紛失(破損、著しく汚損)したので、再交付願いたく申請します。
記
　1　再交付申請の理由
　2　紛失の場合
　　(1)　紛失年月日
　　(2)　届出警察署名
　　(3)　届出年月日
　備考
　　1　破損又は汚損の場合、その標札を同時に返付すること。
　　2　候補者、推薦届出者又は候補者届出政党の代表者本人が申請する場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、これらの者の代理人が申請する場合にあつては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者、推薦届出者又は候補者届出政党の代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。