個人演説会　政党演説会　政党等演説会　開催申出書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　市(町、村)選挙管理委員会委員長　殿
候補者氏名 　　　　　　　　　　　　　　
(候補者届出政党名)　　　　　　　　　　　　　　
(衆議院名簿届出政党等名)　　　　　　　　　　　　　　
住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先 　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　

　公職選挙法第163条の規定により、下記の公営施設を使用して個人演説会(政党演説会、政党等演説会)を開催したいので申し出ます。

記	第百六十九号様式(第百二十一条関係)	

候補者氏名
(候補者届出政党名)
(衆議院名簿届出政党等名)	　	※

受付	月　　日	午前
午後	時　　分	※

無料・有料	
開催日時	　	
施設	名称	　	
	所在地	　	
その他の事項	　	
備考　候補者、候補者届出政党の代表者又は衆議院名簿届出政党等の代表者本人が申し出る場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、これらの者の代理人が申し出る場合にあつては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者、候補者届出政党の代表者又は衆議院名簿届出政党等の代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。