選挙公報掲載文原稿用紙	第百七十五号様式(第百二十七条関係)	
候補者氏名	　		
連絡場所及び電話番号	郡市　　　　　町村　　　　　番地　
電話　　　局　　　　　番　		
		
　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	写真	　		
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	氏名欄	　		
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　		

※　受付日時	※	受付番号	※	受付者	
年　　月　　日　午	前
後	　　　時　　　分	　	　	
青森県選挙管理委員会　
　注　1　氏名欄に記載し、又は記録する候補者の氏名は、当該選挙の選挙長の認定した通称があるときは、その通称を記載し、又は記録すること。
　　　2　※印の欄については、候補者は記載し、又は記録しないこと。
　　　3　外わくの中は、記載の便のため、けいを印刷するものとする。