選挙公報掲載申請書
　公職選挙法第168条第1項(青森県議会議員の選挙における選挙公報の発行に関する条例第3条第1項)の規定により　　年　　月　　日執行の　　何　　選挙における選挙公報の掲載を受けたいので、下記のとおり申請します。
　　　　年　　月　　日
候補者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　青森県選挙管理委員会委員長殿
記
　1　掲載文及び写真　　別添のとおり
　2　連絡場所及び電話番号

備考　候補者本人が申請する場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあつては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。
	第百七十六号様式(第百二十七条関係)