選挙運動用自動車の使用の契約届出書
年　　月　　日　　
　　青森県選挙管理委員会委員長　殿
　　　　　年　　月　　日執行何選挙(何選挙区)
候補者　氏名　　　　
　次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
記
　1　一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合	第百八十号様式の二(第百三十四条の二関係)
　その一	
契約年月日	契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名	契約内容	備考		
		運送契約期間	運送契約金額			
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　2　1に掲げる場合以外の場合
項目

区分	契約年月日	契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名	契約内容	備考	
			借入れ期間等	契約金額		
自動車の借入れ	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
運転手の雇用	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
燃料代	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
　　2　2の「契約内容」欄の「借入れ期間等」には、「自動車の借入れ」にあつては借入れ期間を、「運転手の雇用」にあつては雇用期間を、「燃料代」にあつては燃料供給期間を記載してください。
　　3　「燃料代」にあつては、単価契約を締結した場合には、2の「契約内容」欄の「契約金額」に契約単価を、「備考」欄に燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。
　　4　候補者本人が届け出る場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあつては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行つてください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。