ビラ作成枚数確認申請書
年　　月　　日　
　青森県選挙管理委員会委員長　殿
　　　　　年　　月　　日執行何選挙(何選挙区)
候補者　　氏名　　　　
　次のビラ作成枚数につき、青森県議会議員及び青森県知事の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第8条の規定による確認を受けたいので申請します。
記
1　契約年月日　　　　　年　　月　　日
2　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名
3　確認申請枚数　　　　　　　　　枚	第百八十号様式の三(第百三十四条の三関係)
　その二	

区分	作成枚数	　左のうち確認済又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数(A)	枚	枚	
今回の枚数(B)	枚	枚	
枚数計(A＋B)	枚	枚	
備考	　	　	
　備考
　　1　この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から青森県選挙管理委員会に提出してください。
　　2　この申請書は、ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　3　「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によつて作成された枚数をも含めて記載してください。
　　4　候補者本人が提出する場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあつては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行つてください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。