確認番号　　　　　　　　　　　ビラ作成枚数確認書

　青森県議会議員及び青森県知事の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第8条の規定に基づき、次のビラの作成枚数は、公職選挙法第142条第1項第3号(第4号)に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。

　　　年　　月　　日

青森県選挙管理委員会委員長　　氏名　　印　

記

1　　　　年　　月　　日執行何選挙(何選挙区)
2　候補者の氏名
3　確認枚数　　　　　　　　　　枚
備考
　1　この確認書は、ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
　2　この確認書を受領したビラ作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、ビラ作成証明書とともに当該確認書を請求書に添付してください。
　3　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、青森県に支払を請求することはできません。	第百八十号様式の四(第百三十四条の三関係)
　その二