出納責任者選任届
年　　月　　日　　
　　青森県選挙管理委員会委員長　殿
選任者(候補者、候補者届出政党又は推薦届出者)　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日執行の何選挙(何選挙区)における候補者の出納責任者を下記のとおり選任したので届け出ます。

記	第百八十一号様式(第百三十五条関係)	
出納責任者	氏名	　		
	住所	　　　　連絡先
　　　　　　　　電話		
	職業	　		
	生年月日	　		
	選任年月日	　		
候補者氏名	　		
備考　選任した者本人が届け出る場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあつては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、選任した者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。