出納責任者職務代行者(廃止)届

年　　月　　日　　

　　青森県選挙管理委員会委員長　殿

住所　　　　　　　　　　　　
何選挙候補者(推薦届出者)　氏名　　　　

　下記のとおり出納責任者の職務代行を開始(廃止)したので、公職選挙法第183条第3項の規定により届け出ます。
記
　1　出納責任者　　　　　　氏名
　2　出納責任者の選任者　　名称(氏名)
　3　出納責任者事故の事実
　4　職務代行者　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　 　氏名
　　　　　　　　　　　　 　生年月日
　　　　　　　　　　　 　　職業
　5　職務開始(廃止)　　　　年　　月　　日

備考　候補者又は推薦届出者本人が届け出る場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、これらの者の代理人が届け出る場合にあつては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者又は推薦届出者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。
	第百八十五号様式(第百三十五条関係)