年　　月　　日執行参議院青森県選挙区選出議員(再、補欠)選挙

推薦団体用ポスター検印票

　　推薦団体名

受検責任者　氏名　　　　

　1　使用する施設の名称
　2　施設の所在地
　3　演説会開催年月日

青森県選挙管理委員会　印　　
	第百八十九号様式(第百四十一条関係)	
検印枚数	枚	枚	枚	枚	計　　五〇〇枚　		
県選挙管理委員会担当者	　	　	　	　			
備考　「受検責任者　氏名」は、記名押印又は署名とし、署名は必ず受検責任者本人が自署すること。