政治団体確認書

　1　政治団体名
　2　事務所所在地
　3　代表者氏名
　4　所属候補者(支援候補者)数
　上記団体は、　　年　　月　　日執行の青森県議会議員(青森県知事)選挙において公職選挙法第201条の8第1項(第201条の9第1項)ただし書の規定の適用を受ける政治団体であることを確認する。
　　　　年　　月　　日
青森県選挙管理委員会委員長　氏名　印　　
	第百九十一号様式(第百四十二条関係)