政治活動用ビラ頒布届出書
年　　月　　日　　

　　青森県選挙管理委員会委員長　殿
政治団体名　　　　　　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　氏名　　　　
　別添の政治活動用ビラを頒布しますので、公職選挙法第201条の7第2項(第201条の8第1項第6号、第201条の9第1項第6号)の規定により届け出ます。

備考　政治団体の代表者本人が届け出る場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあつては委任状の提示又は提出を行うこと。ただし、政治団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。
	第二百一号様式(第百四十八条関係)