機関紙誌の届出書
年　　月　　日　　

　　青森県選挙管理委員会委員長　殿
政治団体名　　　　　　　　　　　　　　　
事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　氏名　　　　
　公職選挙法第201条の15第1項の規定により下記のとおり届け出ます。
記	第二百二号様式(第百五十条関係)	

区分	新聞紙	雑誌	備考	
機関紙誌名	　	　	　	
編集人氏名	　	　	　	
発行人氏名	　	　	　	
創刊年月日	　	　	　	
発行方法	　	　	　	
引き続いて発行されている期間	　	　	　	
備考　政治団体の代表者本人が届け出る場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあつては委任状の提示又は提出を行うこと。ただし、政治団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。