政談演説会開催届出書

　　青森県選挙管理委員会委員長殿
　　　　年　　月　　日執行何選挙の政談演説会を下記のとおり開催したいので届け出ます。
　　　　年　　月　　日
政治団体名　　　　　　　　　　　　　
事務所　　　　　　　　　　　　　
代表者　氏名　　　　
記	第百九十二号様式(第百四十三条関係)	

開催日時	使用する施設の名称	使用する施設の所在地	
　	　	　	
　　政談演説会開催届出書交付番号　第　　号
青森県選挙管理委員会　印