第1号様式(第3条関係)(その1)

保管	第　　　　　号	

公用令書

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　　　 
氏名
(法人その他の団体については、その名称)
　　災害救助法第9条の規定に基づき、下記の物資の保管を命ずる。
　　　　　　　　年　　月　　日
知事　氏名印
記
物資の種類	数量	所在の場所	期間	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
………………………………………切…………取…………線……………………………………
　	保管	第　　　号	
年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　　　 
氏名
(法人その他の団体については、その名称)
受領書
　1　公用令書
　　上記のとおり受領した。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。