第2号様式(第3条関係)

公用変更令書発付番号	第　　　　　号	
公用令書発付番号年月日	第　　　　　号
年　月　日	
公用変更令書
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名
(法人その他の団体については、その名称)
　　災害救助法第9条の規定に基づく　　月　　日付け○○第　　号公用令書を下記のとおり変更したので、災害救助法施行規則第1条第4項の規定によりこれを交付する。

　　　　　　　　年　　月　　日
知事　氏名印
記
物資の種類	数量	所在の場所	期間	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

　注

	収用
管理
使用	　の場合は、それぞれの公用令書の記に記載の欄を設けること。	
………………………………………切…………取…………線……………………………………
　	公用変更令書発付番号	第　　　　　号	
	公用令書発付番号年月日	第　　　　　号
年　月　日	
年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名
(法人その他の団体については、その名称)
受領書
　1　公用変更令書
　　上記のとおり受領した。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。