第3号様式(第3条関係)

公用取消令書発付番号	第　　　　　号	
公用令書発付番号年月日	第　　　　　号
年　月　日	

公用取消令書

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名
(法人その他の団体については、その名称)
　　災害救助法第9条の規定に基づく　　　　を必要としなくなつたので災害救助法施行規則第1条第5項の規定によりこれを交付する。
　　　　　　　　年　　月　　日

知事　氏名印
………………………………………切…………取…………線……………………………………

　	公用取消令書発付番号	第　　　　　号	
	公用令書発付番号年月日	第　　　　　号
年　月　日	
年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名
(法人その他の団体については、その名称)

受領書

　1　公用取消令書
　　上記のとおり受領した。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。