第5号様式(第7条関係)

　	
　	公用令書発付番号	第　　　　　号	　	
	公用令書発付年月日	年　月　日		
年　　月　　日　

　　青森県知事　　　　殿

住所(所在地) 　　　　　　　　　
氏名　	
　	法人その他の団体については、その名称及びその代表者の氏名	　	

損失補償請求書

　￥

内訳

　損失補償額算出明細書及び受領調書写し別紙のとおり

　上記金額を下記の理由により請求します。

記

請求理由	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。