第10号様式(第11条関係)

協力令書発付番号	第　　　　　号	
協力令書発付年月日	年　月　日	

公用令書
住所(所在地)　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　
氏名
年　　月　　日生
(法人その他の団体については、その名称)
　　上記の者、災害救助法第8条の規定に基づき次のとおり協力を命ずる。
年　　月　　日
青森県知事　氏名印
協力すべき救助業務	　	
協力すべき場所	　	
協力すべき期間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	
出頭すべき日時及び場所	　	
………………………………………切…………取…………線……………………………………
　	協力令書発付番号	第　　　　　号	
	協力令書発付年月日	年　月　日	

年　　月　　日　午	前
後	時　　分	
　　青森県知事　　　　殿
住所(所在地)　　　　　　　　　　
氏名
　1　公用令書
　　上記のとおり受領しました。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。