第12号様式(第13条関係)

年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　
氏名　
災害救助従事者実費弁償請求書
　￥．
公用令書による扶助従事費　　　　
細則第　　項　　　　　　　　　　
内訳
　鉄道賃　　　　　　　　　　円(　　　　キロメートル分)往復分
　車賃　　　　　　　　　　円(　　　　キロメートル分)往復分
　宿泊料　　　　　　　　　　円(　　　　夜分)
　　　　　　　　　　　　　　1夜　　　　円
　旅行雑費　　　　　　　　　円(　　　　日分)
　　　　　　　　　　　　　　1日　　　　円
年月日	発着地名	旅行程路	鉄道賃	備考	
		陸路	鉄路			
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。