第13号様式(第14条関係)
年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿

住所　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

災害救助法による	療養
休業
障害
遺族
葬祭
打切	扶助金支給申請書	
　　災害救助法第12条の規定により扶助金の支給を受けたいので、別紙　　　　を添えて申請します。
負傷し、疾病にかかり、又は死亡した者の住所及び氏名　	　	
負傷し、疾病にかかり、又は死亡した日時及び場所	　	
負傷、疾病又は死亡の原因	　	
傷病名、傷病の程度及び身体の状況	　	
公用令書番号	　	
負傷し、疾病にかかり、又は死亡した当時本人と関係のあつた主な親族の状況	氏名	本人との続柄	生年月日	職業	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。