第14号様式(第15条関係)

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

市町村長　氏名　　　　　　　　　

災害救助費繰替支弁金払戻請求書

　￥．

　　ただし、　　年　　月　　日市町村(災害箇所)における災害により青森県災害救助法
　施行細則に基づく救助費	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　繰替支弁した費用として別紙内訳	
　書及び証拠書類添付のとおり

　　上記のとおり請求します。

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。