第5号様式(第6条関係)
番　　　　　号
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
市町村長　氏名　　
年度小規模治山事業変更承認申請書
　　　　　　年　　月　　日付け○○第　　号で補助金の交付の決定のあつた	市　　町
郡　　村	
　　　地内の小規模治山事業について、下記のとおり変更したいので、関係書類を添えて申請します。	
記
　1　変更事項
　2　変更理由
　3　変更設計書
　　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。