第1号様式(第5条関係)
　(その1)
適合証交付請求書(建築物である公共的施設)
年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
　	請求者	氏名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
		住所
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	郵便番号

		連絡先	(該当するものを○で囲んでください。)
自宅　　　　勤務先　　　　その他　　　	
			電話番号　　　(　　　)	
　　青森県福祉のまちづくり条例第13条第1項の規定により、次のとおり適合証の交付を請求します。
公共的施設の名称	　	
公共的施設の所在地	　	
主要用途	　	
構造・階数	造　・　地上　　階　　地下　　階	
規模	敷地面積	m2	建築面積	m2	
	延べ床面積　	共同住宅等にあっては、延べ床面積及び戸(室)数	m2	
	内訳	用途(　　　　　　　　　　　　　　)
用途(　　　　　　　　　　　　　　)
用途(　　　　　　　　　　　　　　)
用途(　　　　　　　　　　　　　　)
用途(　　　　　　　　　　　　　　)	m2
m2
m2
m2
m2	
工事着手年月日	年　　月　　日	工事完了年月日	年　　月　　日	
新築等届の有無	有　　・　　無	

※受付欄	年　　月　　日　　	※処理欄	　	
	第　　　　　号　　			
	係員記名			
　注1　新築等届の有無欄は、青森県福祉のまちづくり条例第14条第1項の規定による届出の有無について、該当するものを○で囲むこと。
　　2　※欄には、記入しないこと。
　　3　青森県福祉のまちづくり条例施行規則第5条第1項各号に掲げる書類及び図書を添付すること。
　　4　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　(その2)
適合証交付請求書(建築物以外の公共的施設)
年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
　	請求者	氏名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
		住所
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	郵便番号

		連絡先	(該当するものを○で囲んでください。)
自宅　　　　勤務先　　　　その他	
			電話番号　　　(　　　)	
　　青森県福祉のまちづくり条例第13条第1項の規定により、次のとおり適合証の交付を請求します。
公共的施設の名称	　	
公共的施設の所在地	　	
区分	公共交通機関の施設　・　道路　・　公園　・　路外駐車場　・その他(　　　　　　　　　)	
規模	　	
工事着手年月日	年　　月　　日	工事完了年月日	年　　月　　日	
新築等届の有無	有　　・　　無	

※受付欄	年　　月　　日　　	※処理欄	　	
	第　　　　　号　　			
	係員記名			
　注1　区分欄は、該当するものを○で囲むこと。
　　2　規模欄には、公共交通機関の施設にあっては面積を、道路にあっては延長距離を、公園にあっては敷地面積を、路外駐車場にあっては駐車の用に供する部分の面積を記入すること。
　　3　新築等届の有無欄は、青森県福祉のまちづくり条例第14条第1項の規定による届出の有無について、該当するものを○で囲むこと。
　　4　※欄には、記入しないこと。
　　5　青森県福祉のまちづくり条例施行規則第5条第1項各号に掲げる書類及び図書を添付すること。
　　6　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。