第3号様式(第5条関係)
適合証交付施設所有者等変更届
年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
　	届出者	氏名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
		住所
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	郵便番号

		連絡先	(該当するものを〇で囲んでください。)
自宅　　　　勤務先　　　　その他	
			電話番号　　　(　　　)	
　　適合証の交付に係る公共的施設の所有者(管理者)の変更があったので、青森県福祉のまちづくり条例施行規則第5条第3項の規定により届け出ます。
公共的施設の名称	　	
公共的施設の所在地	　	
区分	建築物・建築物以外の公共交通機関の施設・道路・公園・建築物以外の路外駐車場・その他(　　　　　　　　　　)	
適合証交付番号及び交付年月日	　No.
　　　　　　　　年　　月　　日交付	
公共的施設の所有者
(管理者)	区分	変更後	変更前	
	氏名又は名称	　　	　	
	住所又は所在地　	　	　	
変更の理由	　	
変更年月日	年　　月　　日	

※受付欄	年　　月　　日　　	※処理欄	　	
	第　　　　　号　　			
	係員記名			
　注1　区分欄は、該当するものを○で囲むこと。
　　2　適合証交付番号欄及び適合証交付年月日欄は、適合証の裏面に記載されている交付番号及び交付年月日を記入すること。
　　3　変更の理由欄には、所有者(管理者)の変更の理由を簡潔に記入すること。
　　4　※欄には、記入しないこと。
　　5　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。