第5号様式(第5条関係)
適合証返還届
年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
　	届出者	氏名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
		住所
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	郵便番号

		連絡先	(該当するものを○で囲んでください。)
自宅　　　　勤務先　　　　その他	
			電話番号　　　(　　　)	
　　青森県福祉のまちづくり条例施行規則第5条第5項の規定により、次のとおり適合証を返還します。
公共的施設の名称	　	
公共的施設の所在地	　	
区分	建築物・建築物以外の公共交通機関の施設・道路・公園・建築物以外の路外駐車場・その他(　　　　　　　　　　)	
適合証交付番号及び交付年月日	　No.

年　　月　　日交付	
返還理由	　	

※受付欄	年　　月　　日　　	※処理欄	　	
	第　　　　　号　　			
	係員記名			
　注1　区分欄は、該当するものを○で囲むこと。
　　2　適合証交付番号欄及び適合証交付年月日欄は、適合証の裏面に記載されている交付番号及び交付年月日を記入すること。
　　　　なお、適合証を亡失し、又は滅失したため、交付番号又は交付年月日が不明の場合は、記入不要であること。
　　3　返還理由欄には、適合証を返還する理由を簡潔に記入すること。
　　　　なお、適合証を亡失し、又は滅失した場合は、その旨を記入すること。
　　4　※欄には、記入しないこと。
　　5　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。