第6号様式(第7条、第8条関係)
　(その1)
特定施設新築等(変更)届出書(建築物である特定施設)
年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
　	届出者	氏名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
		住所
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	郵便番号

		連絡先	(該当するものを○で囲んでください。)
自宅　　　　勤務先　　　　その他	
			電話番号　　　(　　　)	
　　特定施設(建築物)の新築等の内容(変更)について、青森県福祉のまちづくり条例第14条第1項(第2項)の規定により、次のとおり届け出ます。
特定施設の名称	　	
特定施設の所在地	　	
主要用途	　	
工事の種別	新築・増築・改築・大規模の修繕・大規模の模様替・用途変更	
構造・階数	造　・　地上　　階　　地下　　階	
規模	敷地面積	m2	建築面積	m2	
	　	新築等の部分	その他の部分	合計	
	延べ床面積

	共同住宅等にあっては、延べ床面積及び戸(室)数	m2	m2	m2	
	内訳	用途(　　　　　　)
用途(　　　　　　)
用途(　　　　　　)
用途(　　　　　　)
用途(　　　　　　)	m2
m2
m2
m2
m2
	m2
m2
m2
m2
m2
	m2
m2
m2
m2
m2
	
工事着手予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
工事完了予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
適合証交付請求の予定の有無	　　　　　　　有　　・　　無	

※受付欄	年　　月　　日　　	※処理欄	　	
	第　　　　　号　　			
	係員記名			
　注1　工事の種別欄は、該当するものを○で囲むこと。
　　2　適合証交付請求の予定の有無欄には、青森県福祉のまちづくり条例第13条第1項の規定による適合証の交付請求の予定の有無について、該当するものを○で囲むこと。
　　3　※欄には、記入しないこと。
　　4　青森県福祉のまちづくり条例施行規則第7条第1項各号に掲げる書類及び図書(変更届の場合は、当該変更に係るものに限る。)を添付すること。
　　5　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　(その2)
特定施設新築等(変更)届出書(建築物以外の特定施設)
年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
　	届出者	氏名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
		住所
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	郵便番号

		連絡先	(該当するものを○で囲んでください。)
自宅　　　　勤務先　　　　その他	
			電話番号　　　(　　　)	
　　特定施設(建築物以外)の新築等の内容(変更)について、青森県福祉のまちづくり条例第14条第1項(第2項)の規定により、次のとおり届け出ます。
特定施設の名称	　	
特定施設の所在地	　	
区分	　公共交通機関の施設　・　道路　・　公園　・　路外駐車場　・　その他(　　　　　　　　　　　)	
工事の種別	　　　　新設　　・　　改修	
規模	　	
工事着手予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
工事完了予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
適合証交付請求の予定の有無	　　　　　　　有　　・　　無	

※受付欄	年　　月　　日　　	※処理欄	　	
	第　　　　　号　　			
	係員記名			
　注1　区分欄及び工事の種別欄は、該当するものを○で囲むこと。
　　2　規模欄には、公共交通機関の施設にあっては面積を、道路にあっては延長距離を、公園にあっては敷地面積を、路外駐車場にあっては駐車の用に供する部分の面積を記入すること。
　　3　適合証交付請求の予定の有無欄には、青森県福祉のまちづくり条例第13条第1項の規定による適合証の交付請求の予定の有無について、該当するものを○で囲むこと。
　　4　※欄には、記入しないこと。
　　5　青森県福祉のまちづくり条例施行規則第7条第1項各号に掲げる書類及び図書(変更届の場合は、当該変更に係るものに限る。)を添付すること。
　　6　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。