第10号様式(第9条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　青森県知事　氏名　殿
市町村長　氏名　　
(組合管理者)　　　　　　　　　　 

市町村振興資金事業の年度繰越承認申請書
　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で決定通知を受けた○○年度市町村振興資金事業については、次の理由により予定の期間内に完成できない見込みなので、年度繰越しの承認を申請します。
記
　1　予定どおり完成できない理由
　2　事業執行の経過
　3　収支内訳　　　　　　　別紙
　4　完成予定年月日　　　　年　　月　　日
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

別紙
収支内訳
　収入
区分	予算額	収入済(見込)額	翌年度繰越額	備考	
　	円	円	円	　	
計	　	　	　	　	
　支出
区分	予算額	支出済(見込)額	翌年度繰越額	備考	
　	円	円	円	　	
計	　	　	　	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。