第11号様式(第10条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　青森県知事　氏名　殿

市町村長　氏名　　
(組合管理者)　　　　　　　　　　 

市町村振興資金事業実施状況報告書

　　次のとおり実施したので報告します。
事業名	事業費	財源内訳	事業期間	備考	
		貸付金	貸付金以外の特定財源	一般財源	計	着手年月日	完成年月日		
　	計画額	円	円	円	円	円	　	　	　	
	実行額	円	円	円	円	円				
　注1　事業の実施状況を表す写真を添付すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。