第3号様式

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　青森県教育委員会　殿
市(町村)教育委員会　　　　

派遣職員勤務状況報告書

　　青森県教育委員会事務局職員を市町村教育委員会へ派遣することに関する規則第11条の規定により派遣職員の勤務状況等を下記のとおり報告します。

記
　1　勤務の状況
年　　月分　　
氏名	出勤	出張	休暇	欠勤	計	遅刻	早退	摘要	
			年次休暇	特別休暇	その他						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　2　その他特殊事項

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。