第1号の2様式(第2条の2関係)
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
学校名(課程)　　　　　　　　　　　
入学年度　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
教科・科目及び特別活動の履修計画表
教科・科目	年度	年度	年度	年度	
	履修教科・科目	単位数	履修教科・科目	単位数	履修教科・科目	単位数	履修教科・科目	単位数	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	小計	　	小計	　	小計	　	
	合計	単位	
特別活動	年度	年度	年度	年度	
	時間	時間	時間	時間	
	合計	時間	
　　上記の履修計画及び履修単位数について次のとおり証明する。
　1　申請者の履修計画は、本校で定めた卒業までに履修させる教科・科目及び特別活動を4年以内で履修した卒業することができる計画であると認められる。
　2　申請の日の属する年度に履修している教科・科目の単位数
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位
　　　　年　　月　　日
学校長　氏名　　　　
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。