第14号様式(第12条関係)
年　　月　　日　　
　　青森県教育委員会教育長　　殿
学校(課程)　　　　　　　　
入学年度　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
教科・科目の修得単位数届
　　青森県高等学校定時制課程及び通信制課程修学奨励金貸与条例施行規則第12条の規定により、本年度までに修得した単位数を下記のとおりお届けします。
記
年度	各年度に修得すべき単位数	修得単位数	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　　上記の修得単位数については、次のとおり相違ありません。

　　本年度までに修得した教科・科目の単位数は　年(休学の期間がある場合は、当該期間の属する年度に係る年数を加えた期間)で卒業するために本年度までに修得すべき単位数を満たしている(満たしていない)。
　　　　　　年　　月　　日
学校長　氏名　　　　

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。