請求書
(選挙運動用自動車の使用)
年　　月　　日　　
　　青森県知事　殿	第百八十号様式の七(第百三十四条の六関係)
　その一	
	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名			
　青森県議会議員及び青森県知事の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第4条の規定により、次の金額の支払を請求します。
記
　1　請求金額　　　　　　　円
　2　内訳
　　　別紙請求内訳書のとおり
　3　　　　　年　月　日執行何選挙(何選挙区)
　4　候補者の氏名
　5　金融機関名、口座名及び口座番号		
金融機関名	　	本・支店名	　		
金融機関コード	　	支店コード	　		
預金種別	　	口座番号	　		
ふりがな	　		
口座名	　		
　備考
　　1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票(燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和45年運輸省令第7号)第13条第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。)の写し)とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　2　候補者が供託物を没収された場合には、青森県に支払を請求することはできません。
　　3　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られます。
　　4　契約業者等(法人にあつては、その代表者)本人が提出する場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあつては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行つてください。ただし、契約業者等(法人にあつては、その代表者)本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。
(別紙)その1
　	請求内訳書(一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合)	　	

使用年月日	運送金額　　(イ)	基準限度額　　(ロ)	請求金額	備考	
年　月　日	円　　台　円
(　)×(　)＝	円　　台　円
64,500×(　)＝	円	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
年　月　日	円　　台　円
(　)×(　)＝	円　　台　円
64,500×(　)＝	円	　	
計	　	　	円	　	
　備考　「請求金額」欄には、(イ)又は(ロ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

(別紙)その2
請求内訳書
　	(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)	　	
　(1)　自動車の借入れ
使用年月日	借入れ金額　(イ)	基準限度額　　(ロ)	請求金額	備考	
年　月　日	円　　台　 　　円
(　)×(　)＝	台　　円
16,100円×(　)＝	円	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
年　月　日	円　　台 　　　円
(　)×(　)＝	台　　円
16,100円×(　)＝	円	　	
計	　	　	円	　	
　備考　「請求金額」欄には、(イ)又は(ロ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
　(2)　燃料代
販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号	販売金額　(イ)	基準限度額(ロ)	請求金額	備考	
年　月　日	　	円　　l　　　円
(　)×(　)＝	　	　	　	
　	
年　月　日	　	円　　l　　　円
(　)×(　)＝	　	　	　	
計	円	円	円		
　備考
　　1　「基準限度額」(計)欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
　　2　「請求金額」欄には、(イ)の(計)欄又は(ロ)の(計)欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
　　3　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。
　　4　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄及び「(イ)」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

　(3)　運転手
雇用年月日	報酬(イ)	基準限度額(ロ)	請求金額	備考	
年　月　日	円	12,500円	円	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
年　月　日	円	12,500円	円	　	
計	　	　	円	　	
　備考　「請求金額」欄には、(イ)又は(ロ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。