請求書
(ビラの作成)
年　　月　　日　
　青森県知事　殿	第百八十号様式の七(第百三十四条の六関係)
　その二
	
	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名			
　青森県議会議員及び青森県知事の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第8条の規定により、次の金額の支払を請求します。
記
1　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　内訳
　別紙請求内訳書のとおり
3　　　　　年　　月　　日執行何選挙(何選挙区)
4　候補者の氏名
5　金融機関名、口座名及び口座番号		
金融機関名	　	本・支店名	　		
金融機関コード	　	支店コード	　		
預金種別	　	口座番号	　		
ふりがな	　		
口座名	　		
備考
　1　この請求書は、候補者から受領したビラ作成枚数確認書及びビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　2　候補者が供託物を没収された場合には、青森県に支払を請求することはできません。
　3　契約業者等(法人にあつては、その代表者)本人が提出する場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあつては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行つてください。ただし、契約業者等(法人にあつては、その代表者)本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

(別紙)
請求内訳書
作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
単価
(A)	枚数
(B)	金額
(A)×(B)＝(C)	単価
(D)	枚数
(E)	金額
(D)×(E)＝(F)	単価
(G)	枚数
(H)	金額
(G)×(H)＝(I)		
円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　	
備考
　1　(D)欄には、次により算出した額を記載してください。
　　(1)　確認書により確認された作成枚数が50,000枚以下の場合　7円73銭
　　(2)　確認書により確認された作成枚数が50,000枚を超える場合
　　　　
　　　　　　　　　　・・・1銭未満の端数は切上げ
　2　(E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　3　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。
　4　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。