第45号様式(第64条関係)
年　　月　　日
　　　　　青森県知事　　　　殿
証紙交付機関　　　　　　　　　　　
年　　　月分証紙受払状況報告書
　　下記のとおり報告します。
記
種類	受入枚数	払出枚数	残枚数	交付した証紙の額面金額	
	本月分	前月までの累計	累計	本月分	前月までの累計	累計		本月分	前月までの累計	累計	
円	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
売りさばき人払込金額	本月分	前月までの累計	合計	摘要	
	　	　	　	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格B4横長とする。