第97号様式(第167条関係)
建設工事請負契約の一部変更契約書
　工事番号　　　　第　　　　号	収入印紙	
　　1　工事名
　　2　工事場所
　　　上記の工事について、発注者と受注者との間において、　　年　　月　　日締結した建設工事請負契約の一部を下記のとおり変更する契約を締結した。
　　　この契約の成立を証するため、この契約書を2通作成し、発注者及び受注者が記名押印し、各自その1通を保有するものとする。
記
　　1　別冊図面及び仕様書のとおり
　　2　工期　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで
　　3　工事を施工しない日
　　　工事を施工しない時間帯
　　4　引渡しの時期　　検査に合格した旨の通知を受けた日から　　日以内
　　5	追加
減額	請負代金額　￥．　　　　　　　　　　　　第　　回変更増(減)額	
　　　　(うち取引に係る	追加
減額	消費税及び地方消費税の額　￥．　　　　　　)	

かし

　　6　建設発生土の搬出先等
　　7　特定建設資材に係る分別解体等
　　　(1)　分別解体等の方法
　　　(2)　請負代金額のうち解体工事に要する費用　￥．　　　　　　
　　　(3)　再資源化等をするための施設の名称及び所在地

かし

　　　(4)　請負代金額のうち再資源化等に要する費用　￥．　　　　　　
　　8　住宅建設瑕疵担保責任保険
　　　(1)　保険法人の名称
　　　(2)　保険金額　￥．　　　　　　　　　
　　　(3)　保険期間
　　9　その他
　　　　年　　月　　日
発注者　　青森県知事　　　　　　　　印
受注者　　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。