第97号様式の2(第167条関係)
建設工事請負契約の一部変更仮契約書
　工事番号　　　　第　　　　号
　　1　工事名
　　2　工事場所	　	
	収入印紙	
	　	
　　上記の工事について　　年　　月　　日締結した建設工事請負契約の一部の変更について、発注者と受注者は、次のとおり仮契約を締結した。
　　(工事請負の一部変更の予約)
　第1条　発注者及び受注者は、上記の建設工事請負契約の一部を下記のとおり変更する契約を締結することを予約した。
　　(本契約の成立)
　第2条　発注者は、前条の建設工事請負契約の一部を変更する契約の締結について青森県議会の議決を経た場合は、本契約を成立させる旨の意思表示をするものとし、その意思表示により、下記事項を内容とする変更契約は、締結されたものとする。
　　(協議事項)
　第3条　この契約書に定めのない事項及び疑義の生じた事項については、発注者と受注者とが協議して定めるものとする。
　　この契約の成立を証するため、この契約書を2通作成し、発注者及び受注者が記名押印し、各自その1通を保有するものとする。
記
　　1　別冊図面及び仕様書のとおり
　　2　工期　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで
　　3　工事を施工しない日
　　　工事を施工しない時間帯
　　4　引渡しの時期　　検査に合格した旨の通知を受けた日から　　日以内
　　5	追加
減額	請負代金額　￥．　　　　　　　　　　　　第　　回変更増(減)額	
　　　　(うち取引に係る	追加
減額	消費税及び地方消費税の額　￥．　　　　　　)	

かし

　　6　建設発生土の搬出先等
　　7　特定建設資材に係る分別解体等
　　　(1)　分別解体等の方法
　　　(2)　請負代金額のうち解体工事に要する費用　￥．　　　　　　
　　　(3)　再資源化等をするための施設の名称及び所在地

かし

　　　(4)　請負代金額のうち再資源化等に要する費用　￥．　　　　　　
　　8　住宅建設瑕疵担保責任保険
　　　(1)　保険法人の名称
　　　(2)　保険金額　￥．　　　　　　　　　
　　　(3)　保険期間
　　9　その他
　　　　年　　月　　日
発注者　　青森県知事　　　　　　　　印
受注者　　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。