第1号様式(第5条関係)

ばい煙関係施設設置(変更)届出書

年　　　月　　　日

　　青森県知事　　　　殿

届出者	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名	

　　青森県公害防止条例第19条第1項(第20条第1項)の規定により、ばい煙関係施設の設置(変更)について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	※整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※受理年月日	年　　月　　日	
ばい煙関係施設の種類	廃棄物焼却炉	※施設番号	　	
ばい煙関係施設の構造	別紙1のとおり	※審査結果	　	
ばい煙関係施設の使用の方法	別紙2のとおり	※備考	　	
ばい煙の処理の方法	別紙3のとおり		　	
　備考1　※印の欄には、記入しないこと。
　　　2　変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
　　　3　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格A4縦長とすること。

別紙1

ばい煙関係施設の構造
工場又は事業場における施設番号	　	　	
名称及び型式	　	　	
設置年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
着手予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
規模	火格子面積(m2)	　	　	
	焼却能力(kg／h)	　	　	
　備考1　設置届出の場合には、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
　　　2　ばい煙関係施設の構造概要図を添付すること。概要図は、主要寸法を記入し、日本産業規格A4縦長の大きさに縮小したもの又は既存図面等を用いること。

別紙2

ばい煙関係施設の使用の方法
工場又は事業場における施設番号	　	　	
使用状況	1日の使用時間及び月使用日数等	時～　　　　　時
　　時間/回
　　　回/日　　　日/月	時～　　　　　時
　　時間/回
　　　回/日　　　日/月	
	季節変動	　	　	
原材料(ばい煙の発生に影響のあるものに限る。)	種類	　	　	
	原材料中の成分割合(％)	灰分	硫黄分	灰分	硫黄分	
	1日の処理量
(トン)	　	　	
燃料
	種類	　	　	
	燃料中の成分割合(％)	灰分	硫黄分	灰分	硫黄分	
	発熱量	　	　	
	使用量
(l／h)	定格	通常	定格	通常	
	混焼割合	　	　	
排出ガス量
(Nm3／h)	湿り	最大	通常	最大	通常	
	乾き	最大	通常	最大	通常	
排出ガス温度
(℃)	　	　	
排出ガス中の酸素濃度
(％)	　	　	
ばい煙の濃度	ばいじん
(g／Nm3)	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
	硫黄酸化物
(容量比ppm)	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
ばい煙量	硫黄酸化物
(Nm3／h)	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
参考事項	　	
　備考1　原材料及び燃料中の成分割合(％)の欄の記載に当たつては、重量比％又は容量比％の別を明らかにすること。
　　　2　ばい煙の濃度は、乾きガス中の濃度とすること。
　　　3　ばい煙の濃度は、ばい煙処理施設がある場合は、処理後の濃度とすること。
　　　4　ばい煙の排出状況に著しい変動のある施設については、参考事項の欄に一工程中の排出量の変動の状況を記載すること。

別紙3
ばい煙の処理の方法
ばい煙処理施設の工場又は事業場における施設番号	　	　	
処理に係るばい煙関係施設の工場又は事業場における施設番号	　	　	
ばい煙処理施設の種類、名称及び型式	　	　	
設置年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
着手予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
処理能力	排出ガス量
(Nm3/h)	最大	　	　	
		通常	　	　	
	排出ガス温度　　(℃)	処理前	　	　	
		処理後	　	　	
	ばい煙の濃度	ばいじん
(g/Nm3)	処理前	　	　	
			処理後	　	　	
		いおう酸化物(容量比ppm)	処理前	　	　	
			処理後	　	　	
	ばい煙	いおう酸化物
(Nm3/h)	最大	処理前	　	　	
				処理後	　	　	
			通	処理前	　	　	

　	量	　	常	処理後	　	　	
	捕集効率(％)	ばいじん	　	　	
		いおう酸化物	　	　	
使用状況	1日の使用時間及び月使用日数等	時～　　　時
時間/回　回/日　日/月	時～　　　時
時間/回　回/日　日/月	
	季節変動	　	　	
排出口の実高さ　　　　Ho(m)	　	　	
補正された排出口の高さ
He(m)	　	　	
排出速度(m/s)	　	　	
　備考1　設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
　　　2　ばい煙の濃度は、乾きガス中の濃度とすること。
　　　3　補正された排出口の高さHeは、青森県公害防止条例施行規則第4条第2項の算式により算定すること。
　　　4　ばい煙処理施設の構造図及びその主要寸法を記入した概要図を添付すること。