第5号様式(第8条関係)
ばい煙濃度測定記録表
ばい煙関係施設の種類	廃棄物焼却炉	廃棄物焼却炉	廃棄物焼却炉	
工場又は事業場における施設番号	　	　	　	
測定年月日	　　年 　月 　日	　　年 　月 　日	　　年 　月 　日	
測定時刻	　　時　分～
　　　　時　　分	　　時　分～
　　　　時　　分	　　時　分～
　　　　時　　分	
測定者	　	　	　	
測定箇所	　	　	　	
測定方法	　	　	　	
ばい煙関係施設の使用状況	　	　	　	
排出ガス量
(Nm3／h)	平均	　	　	　	
	最大	　	　	　	
ばいじん
(g/Nm3)	Cs	平均	　	　	　	
		最大	　	　	　	
	C	平均	　	　	　	
		最大	　	　	　	
　	酸素濃度
(%)	平均	　	　	　	
備考	　	　	　	
　備考　1　ばいじんのCsの欄には青森県公害防止条例施行規則別表第3の備考に掲げるCsとして表示された数値を、Cの欄には同備考に掲げる式により算出されたばいじんの量として表示された数値を記載すること。
　　　　2　ばいじんの酸素濃度の欄には測定を行つた時の排出ガス中の酸素の濃度を記載すること。