第11号様式(第20条関係)
年　　月　　日

青森県教育委員会教育長　殿

所属　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　　　

職員記章再交付願

職員記章を紛失（毀損）しましたので、再交付願います。

記

1　紛失(毀損）の事情
2　紛失(毀損)の年月日
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。