第2号様式の2(第7条の2関係)
年　　月　　日　　
　　青森県教育委員会教育長　殿
所属　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　
育児休業承認請求書
　　下記のとおり育児休業の承認(育児休業の期間の延長)を請求します。
記
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	　　年　　月　　日生	
2　請求の内容	　□(1)育児休業の承認((2)の承認を除く。)

　□(2)同一の子に係る3回目以後の育児休業の承認(既に2回の育児休業(地方公務員の育児休業等に関する法律第2条第1項各号に掲げる育児休業を除く。)を取得した場合のものに限る。)

　□(3)育児休業の期間の最初の延長

　□(4)育児休業の期間の再度の延長

((2)の承認若しくは(4)の延長が必要な事情又は(1)の承認のうち定年前再任用短時間勤務職員等の1歳6か月までの子の育児休業の承認若しくは2歳までの子の育児休業の承認が必要な事情)
	
3　請求期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
4　既に育児休業をした期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
5　配偶者	氏名	　	
	育児休業の期間	　　年　月　日から　　年　月　日まで	
6　備考	　	
所属長の意見	
　注　1　請求(定年前再任用短時間勤務職員等の任期の更新又は任期満了後に引き続く採用に伴う育児休業及び育児休業の期間の延長に係るものを除く。)に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書等。写しでも可)を添付すること。
　　　2　子の出生前に請求する場合は、請求期間欄には出産予定日以後の期間を記入するものとし、請求に係る子欄の記入及び証明書類の添付は、出生後速やかに行うこと。
　　　3　定年前再任用短時間勤務職員等が任期の更新又は任期満了後に引き続く採用に伴う育児休業をしようとする場合は、請求期間欄及び既に育児休業をした期間欄に記入すれば足りる。
　　　4　配偶者欄には、定年前再任用短時間勤務職員等が1歳2か月までの子の育児休業、1歳6か月までの子の育児休業又は2歳までの子の育児休業をしようとする場合に記入すること。
　　　5　備考欄には、請求に係る子以外に3歳に満たない子を養育する場合においてはその氏名、請求者との続柄等及び生年月日について、請求に係る子が養子の場合においては養子縁組の効力が生じた日について、請求に係る子以外の子について現に育児休業の承認を受けている場合においてはその旨並びに当該承認に係る子の氏名及び当該承認の請求に係る期間等について記入すること。
　　　6　該当する□には、レ印を記入すること。
　　　7　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。