第4号様式(第9条関係)

年　　月　　日　　
　　　青森県教育委員会教育長　殿
職氏名　　　　　　　　　　　　　
営利企業への従事等許可願
1	願出する職員	職名	　	氏名	　	生年月日	　	
		所属名	　	現住所	　	
2	就こうとする業務の属する団体	団体名	　	
		所在地	　	
		事業の内容	　	
3	就こうとする業務	職名	　	事務の内容と責任の程度	　	
		勤務先	　			
		勤務の態様	　			
		収入額	　			
		従事の期間	　			
4	営利企業への従事等を必要とする理由	　	
5	営利企業への従事等が職務遂行に与える影響その他参考事項等についての所属長の意見	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。