第1号様式(第6条関係)

年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
申請者　住所　　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
県立自然公園　　事業執行認可申請書
　　青森県立自然公園条例第13条第2項の規定に基づき、　　県立自然公園内において　　　　　　　　　に関する公園事業の一部を執行したいので、次のとおり申請します。
　	公園施設の種類	　	　	
　	公園施設の位置	　	市郡、町村、大字、字、地番(地先)	地目	
			　	　	
　	公園施設の規模及び構造	　	　	
　	公園施設の管理又は経営の方法	　	　	
　	公園施設の供用開始の予定年月日	　	　	
　	工事の施行の予定期間	　	認可を受けてから　　　　　　日以内に着手
工事に着手してから　　　　　日以内に完了	
　	備考	　	　	
　備考
　　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(3)から(7)まで及び(13)エ(イ)に掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該施設の規模及び構造に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　個人にあつては、住民票の写し
　　　(2)　法人にあつては、定款、寄附行為又は規約及び登記事項証明書
　　　(3)　公園施設の位置を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(4)　公園施設の付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(5)　公園事業に係る区域内にある公園施設の配置を明らかにした縮尺1,000分の1程度の配置図
　　　(6)　公園施設の規模及び構造を明らかにした縮尺1,000分の1程度の各階平面図、二面以上の立面図、二面以上の断面図及び意匠配色図
　　　(7)　工事の施行を要する場合にあつては、木竹の伐採、修景のための植栽その他当該工事に付随する工事の内容を明らかにした書類及び縮尺1,000分の1程度の図面
　　　(8)　公園施設の管理又は経営に要する経費について収入及び支出の総額及び内訳を記載した書類その他公園施設の適切な管理又は経営をすることができることを証する書類
　　　(9)　工事の施行を要する場合にあつては、公園事業の執行に必要な資金を調達することができることを証する書類
　　　(10)　工事の施行を要する場合にあつては、当該工事の施行に要する経費についての積算の基礎を明らかにした工事費概算書
　　　(11)　公園事業の執行に必要な土地、家屋その他の物件を当該事業の執行のために使用することができることを証する書類(当該施設の所有権を客室単位等で販売するものにあつては、公園施設の耐用年数に応じた借地借家法に基づく定期借地権が設定されること又は公園施設の大規模修繕及び建替えが円滑に実施されることが見込まれる措置が講じられることが明示された建物の区分所有等に関する法律に基づく区分所有者等と公園事業者の契約内容を明らかにした書類を含む。)
　　　(12)　公園事業の執行に関し土地収用法の規定により土地又は権利を収用し、又は使用する必要がある場合にあつては、その収用又は使用を必要とする理由を記載した書類
　　　(13)　分譲型ホテル等の場合にあつては、以下の書類
　　　　ア　特定の者が優先的に宿泊する仕組みを明らかにした書類
　　　　イ　一般の利用者の宿泊の機会を確保する仕組みを明らかにした書類
　　　　ウ　年間延べ宿泊可能客室数のうち一般の利用者の宿泊の機会が確保される年間延べ宿泊可能客室数が占める割合を明らかにした書類
　　　　エ　次のいずれかの書類
　　　　　(ア)　公園施設が所在する地域の再活性化又は上質化に向けた取組内容を明らかにした書類
　　　　　(イ)　改築、増築又は建替えを行う廃屋又は老朽化施設に係る敷地内の配置を明らかにした縮尺1,000分の1程度の配置図、天然色写真及び登記事項証明書
　　　(14)　その他知事が必要と認める書類
　　2　記載上の注意
　　　(1)　運輸施設に関する公園事業の執行の認可を受けようとする者は、「公園施設の管理又は経営の方法」欄の記載は要しない。
　　　(2)　申請文の「　　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(3)　「　　　事業」の箇所及び「　　　公園施設の種類」欄には、青森県立自然公園条例施行規則第2条に規定する施設の名称を記載すること。
　　　(4)　「公園施設の規模及び構造」欄には、添付設計書及び図面と照合できるよう施設の規模及び構造を詳細かつ明確に記載し、施設が数個又は数棟にわたる場合は、個々の施設ごとに記載すること。
　　　(5)　「公園施設の管理又は経営の方法」欄には、次に掲げる事項を記載すること。
　　　　ア　直営又は委託の別及び委託する場合は、委託先
　　　　イ　占用又は使用に対する料金の徴収の有無及び料金を徴収する場合は、その標準的な額
　　　　ウ　供用期間
　　　　エ　分譲型ホテル等の該当の有無並びに分譲型ホテル等に該当する場合は、その種類(コンドホテル、会員制ホテル、企業保養所の別)並びに特定の者が優先的に宿泊する仕組みの概要、一般の利用者の宿泊の機会を確保する仕組みの概要及び年間延べ宿泊可能客室数のうち一般利用者の宿泊の機会が確保される年間延べ宿泊可能客室数が占める割合
　　　(6)　「備考」欄には、次に掲げる事項を記載すること。
　　　　ア　他の法令と関係のあるものについては、関係法令名及び適用条項とその手続の状況
　　　　イ　工事用の仮工作物及び土取り、土捨場等の関連行為がある場合には、その跡地の緑化修景及び整理方法等の概要
　　　(7)　添付図面のうち、建築物に関する平面図は、間取り及び客室の用途を記載すること。また、分譲型ホテル等にあつては、分譲販売又は会員販売等の対象となる客室を明らかにすること。
　　　(8)　施設の規模及び構造記載例
　　　　ア　宿舎、避難小屋、休憩所、案内所、車庫等の建築物
　　　　　　敷地面積、建築物(用途別棟数、各棟の主要構造、各棟の建築面積及び延べ面積、階数、階数別床面積、間取り、各室の用途の別、各室の収容人員、最高部の高さ、屋根の形状及び材料並びに色彩、外壁の構造及び材料並びに色彩、暖冷房の種類、便所の様式、避難階段及び消火栓等の防災施設の概要)、附帯施設(給排水施設、くず籠、ごみ焼却炉等の汚物処理施設、案内板及び標識並びに広告物等の表示施設、取付道路及び駐車場、卓及びベンチ、造園及び修景工等)の概要
　　　　イ　道路及び橋

のり

のり

　　　　　　延長、幅員(全幅員、有効幅員)、舗装の種類、最大縦断勾配、曲線部の最小半径、切取盛土土量、残土のある場合はその土量及び処理方法の概要、切取盛土法面の最大の長さ、法面の保護及び修景の概要、路傍駐車場、トンネル(延長、幅員、高さ、巻立工の概要)、橋(形式、延長、幅員、桁及び橋脚等の構造及び主要材料並びに主要部分の色彩)、防護施設の概要、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　ウ　広場、園地、展望施設
　　　　　　敷地面積、土工面積、園路工(延長、幅員、舗装の種類)、修景工(植栽面積、植栽樹種、芝生面積)、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　エ　野営場
　　　　　　敷地面積、収容力、施設の種類及び数(テントサイト、野外炉、便所、炊事場、セントラルロッジ、ケビン、テント、休憩所、キャンプファイヤーサークル等、また、このうち建築物についてはアに準じて記載のこと。)、給排水施設(ツ及びテに準じて記載すること。)及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　オ　運動場
　　　　　　敷地面積、土工面積、運動施設(種類、数量、規模)、修景工(植栽面積、植栽樹種、芝生面積)、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　カ　水泳場
　　　　　　利用水面の種類と範囲、敷地面積、附帯建築物(休憩所、更衣所、シャワー室、便所、監視所、飛込台、救急施設等)及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　キ　舟遊場
　　　　　　利用水面の種類と範囲、敷地面積、舟艇(種類、大きさ、隻数)、附帯建築物(桟橋、休憩所、切符売場、艇庫等)及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　ク　スキー場
　　　　　　敷地面積、ゲレンデ及びコース(種類、延長、幅員、高低差、最大傾斜度、平均傾斜度、土工量及びその面積、立木の伐採量及び面積)、リフト(種類、延長、高低差、輸送力、支柱の規模及び数量)、附帯建築物(休憩所、ロッジ、救急施設、便所等)及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　ケ　スケート場
　　　　　　敷地面積、リンク工事(天然人工氷の別、結氷装置の種類、滑走面積、舗装の種類)、附帯建築物(休憩所、更衣室、救急施設、便所等)及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　コ　乗馬施設
　　　　　　敷地面積、馬場面積、乗馬道の概要、馬の頭数、きゆう舎、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　サ　駐車場
　　　　　　敷地面積、駐車面積、収容台数、土工量及びその面積、舗装の種類、取付道路(延長、幅員、舗装の種類)、連絡歩道(延長、幅員、舗装の種類)、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　シ　燃料等供給施設
　　　　　　敷地面積、燃料等の種類、貯油の方法、防火壁の規模構造及び色彩、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　ス　昇降機
　　　　　　敷地面積、高低差、搬器の規模構造(形式、数量、定員等)附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　セ　船舶又は水上飛行機による運送施設
　　　　　　船舶又は水上飛行機の種類及び数量、航路、輸送能力、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　ソ　自動車による運送施設
　　　　　　道路の規模構造(イに準じて記載のこと。)、運行経路、自動車の種類及び台数、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　タ　鉄道又は索道による運送施設
　　　　　　敷地面積、鉄道又は索道の種類、延長、高低差、輸送力、搬器及び支柱の規模構造(形式、数量、定員、色彩等)、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　チ　係留施設
　　　　　　敷地面積、施設の種類、形式、延長、幅員、主要部の構造及び材料、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　ツ　給水施設
　　　　　　敷地面積、水源の種類、水質検査の結果、計画給水人口、計画給水量、取水施設、送水施設、浄化滅菌施設、配水池の規模構造、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　テ　排水施設
　　　　　　敷地面積、処理範囲、計画排水量、排水管の直径及び延長、終末処理等の施設の規模構造及び処理能力、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　ト　医療救急施設、公衆浴場、公衆便所
　　　　　(アに準じて記載のこと。)
　　　　ナ　汚物処理施設
　　　　　　敷地面積、処理範囲、処理物件、処理能力、処理方法、焼却炉の規模構造(形式、容量、炉材料、煙突の高さ及び直径)、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　ニ　博物館、博物展示施設
　　　　　　敷地面積、展示物の種類及び数量、建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　ヌ　植物園、動物園
　　　　　　敷地面積、動植物の種類及び数量、園路工(延長、幅員、舗装)、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　ネ　水族館
　　　　　　敷地面積、魚族等の種類及び数量、水槽又は放魚池の規模及び数量、給排水及びろ過装置の概要、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　ノ　野外劇場
　　　　　　敷地面積、収容力、ステージ及び観覧席の規模構造、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)

　　　　ハ　植生復元施設
　　　　　　敷地面積、植物の種類及び数量並びに植栽面積、施設(柵、給水施設等)の種類別規模及び数量、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　　　　ヒ　動物繁殖施設、砂防施設、防火施設、自然再生施設
　　　　　　敷地面積、施設の種類別規模及び数量、附帯建築物及び附帯施設の概要(アに準じて記載のこと。)
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。