第2号様式(第8条関係)
年　　月　　日　　

　　　青森県知事　　　　殿
申請者　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	

公園事業変更認可申請書

　　青森県立自然公園条例第13条第5項の規定により、公園事業の内容の変更の認可を受けたいので、次のとおり申請します。
執行の認可を受けた年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日指令　第　　　号	
変更の内容	事項	変更前	変更後	
	公園施設の種類	　	　	
	公園施設の位置	　	　	
	公園施設の規模及び構造	　	　	
	公園施設の管理又は経営の方法	　	　	
変更しようとする年月日	　	
変更を必要とする理由	　	
工事の施行の予定期間	認可を受けてから　　　　　　　　　　　　　　　　日以内に着手
工事に着手してから　　　　　　　　　　　　　　　日以内に完了	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類(行為の規模が大きいため、(1)、(2)並びに(3)ウからオまで及びサ(エ)bに掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該施設の規模及び構造に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　公園施設の位置を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　公園施設の付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　変更に係る次に掲げる書類
　　　　ア　個人にあつては、住民票の写し
　　　　イ　法人にあつては、定款、寄附行為又は規約及び登記事項証明書
　　　　ウ　公園事業に係る区域内にある公園施設の配置を明らかにした縮尺1,000分の1程度の配置図
　　　　エ　公園施設の規模及び構造を明らかにした縮尺1,000分の1程度の各階平面図、二面以上の立面図、二面以上の断面図及び意匠配色図
　　　　オ　工事の施行を要する場合にあつては、木竹の伐採、修景のための植栽その他当該工事に付随する工事の内容を明らかにした書類及び縮尺1,000分の1程度の図面
　　　　カ　公園施設の管理又は経営に要する経費について収入及び支出の総額及び内訳を記載した書類その他公園施設の適切な管理又は経営をすることができることを証する書類
　　　　キ　工事の施行を要する場合にあつては、公園事業の執行に必要な資金を調達することができることを証する書類
　　　　ク　工事の施行を要する場合にあつては、当該工事の施行に要する経費についての積算の基礎を明らかにした工事費概算書
　　　　ケ　公園事業の執行に必要な土地、家屋その他の物件を当該事業の執行のために使用することができることを証する書類(当該施設の所有権を客室単位等で販売するものにあつては、公園施設の耐用年数に応じた借地借家法に基づく定期借地権が設定されること又は公園施設の大規模修繕及び建替えが円滑に実施されることが見込まれる措置が講じられることが明示された建物の区分所有等に関する法律に基づく区分所有者等と公園事業者の契約内容を明らかにした書類を含む。)
　　　　コ　公園事業の執行に関し土地収用法の規定により土地又は権利を収用し、又は使用する必要がある場合にあつては、その収用又は使用を必要とする理由を記載した書類
　　　　サ　分譲型ホテル等の場合にあつては、以下の書類
　　　　　(ア)　特定の者が優先的に宿泊する仕組みを明らかにした書類
　　　　　(イ)　一般の利用者の宿泊の機会を確保する仕組みを明らかにした書類
　　　　　(ウ)　年間延べ宿泊可能客室数のうち一般の利用者の宿泊の機会が確保される年間延べ宿泊可能客室数が占める割合を明らかにした書類
　　　　　(エ)　次のいずれかの書類
　　　　　　a　公園施設が所在する地域の再活性化又は上質化に向けた取組内容を明らかにした書類
　　　　　　b　改築、増築又は建替えを行う廃屋又は老朽化施設に係る敷地内の配置を明らかにした縮尺1,000分の1程度の配置図、天然色写真及び登記事項証明書
　　　　シ　その他知事が必要と認める書類
　　2　記載上の注意
　　　(1)　「執行の認可を受けた年月日及び番号」及び「公園施設の種類」欄には、当該事業の認可に係る指令書に記載のものを記載すること。
　　　(2)　「変更の内容」欄には、認可を受けた事項と今回変更する事項とを対比して記載すること。
　　　(3)　「備考」欄には、次に掲げる事項を記載すること。
　　　　ア　他の法令と関係のあるものについては、関係法令名及び適用条項とその手続の状況
　　　　イ　工事用の仮工作物及び土取り、土捨場等の関連行為がある場合には、その跡地の緑化修景及び整理方法等の概要
　　　(4)　添付図面のうち、建築物に関する平面図は、間取り及び客室の用途を記載すること。また、分譲型ホテル等にあつては、分譲販売又は会員販売等の対象となる客室を明らかにすること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。