第3号様式(第9条関係)

年　　月　　日　　
　　　青森県知事　　　　殿

届出者　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
公園事業変更届出書

　　青森県立自然公園条例第13条第8項の規定により、公園事業の内容を変更したので、次のとおり届け出ます。
執行の認可を受けた年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日指令第　　　　　　号	
変更の内容	事項	変更前	変更後	
	氏名(名称、代表者の氏名)又は住所	　	　	
	公園施設の構造	　	　	
	公園施設の管理又は経営の方法	　	　	
	供用開始の予定年月日	　	　	
	工事の施行の予定期間	認可を受けてから　　　　　　　　日以内に着手
工事に着手してから　　　　　　　日以内に完了	認可を受けてから　　　　　　　　日以内に着手
工事に着手してから　　　　　　　日以内に完了	
変更した年月日	　	
変更を必要とする理由	　	
備考	　	
　備考
　　記載上の注意
　　　(1)　「執行の認可を受けた年月日及び番号」欄には、当該事業の認可に係る指令書に記載のものを記載すること。
　　　(2)　当該届出者が公園事業の執行の認可を二つ以上受けている場合は、(1)による記載に当たつてその全てを記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。