第13号様式(第29条関係)
年　　月　　日　　

　　　青森県知事　　　　殿

申請者　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	

生態系維持回復事業変更認定申請書

　　青森県立自然公園条例第36条第5項の規定により、生態系維持回復事業の内容の変更の認定を受けたいので、次のとおり申請します。
認定を受けた年月日及び番号	　　　　　　　　年　　月　　日指令第　　　号	
変更の内容	事項	変更前	変更後	
	生態系維持回復事業を行う区域	　	　	
	生態系維持回復事業の内容	　	　	
	生態系維持回復事業を行う期間	　	　	
変更を必要とする理由	　	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類
　　　　変更に係る次に掲げる書類
　　　　ア　生態系維持回復事業を行う区域を明らかにした縮尺25,000分の1以上の地形図
　　　　イ　生態系維持回復事業の実施方法等を記載した生態系維持回復事業実施計画書
　　2　記載上の注意
　　　(1)　「認定を受けた年月日及び番号」欄には、当該事業の認定指令書に記載のものを記載すること。
　　　(2)　「変更の内容」欄には、認定を受けた事項と今回変更する事項とを対比して記載すること。
　　　(3)　「備考」欄には、他の法令の規定により、当該事業が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。