第12号様式(第27条関係)
年　　月　　日　　

　　　青森県知事　　　　殿

申請者　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	

生態系維持回復事業認定申請書

　　青森県立自然公園条例第36条第2項の規定に基づき、　　　　県立自然公園における　　　生態系維持回復事業を実施したいので、次のとおり申請します。
生態系維持回復事業を行う区域	　	
生態系維持回復事業の内容	　	
生態系維持回復事業を行う期間	　	
備考	　	
　備考
　　1　添付書類
　　　(1)　生態系維持回復事業を行う区域を明らかにした縮尺25,000分の1以上の地形図
　　　(2)　生態系維持回復事業の実施方法等を記載した生態系維持回復事業実施計画書
　　　(3)　国及び地方公共団体以外の者にあつては、青森県立自然公園条例施行規則第26条第1号イ及びロの規定に該当しないことを説明した書類
　　2　記載上の注意
　　　(1)　申請文の「　　県立自然公園」の箇所には当該県立自然公園の名称を、「　　生態系維持回復事業」の箇所には生態系維持回復事業計画の名称を記載すること。
　　　(2)　「生態系維持回復事業の内容」欄には、事業の方法、使用又は設置をする機材の名称等を記載すること。また、事業の内容が複数ある場合であつて、それぞれの内容が異なるときは、その内容ごとに記載すること。
　　　(3)　「生態系維持回復事業を行う期間」欄には、事業の内容が複数ある場合であつて、それぞれの内容によって事業を行う期間が異なるときは、その内容ごとに記載すること。
　　　(4)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該事業が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。