第11号様式(第23条関係)

　その1　工作物の場合
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
届出者　住所　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
普通地域内工作物新築(改築、増築)届出書
　　青森県立自然公園条例第30条第1項の規定により、　　　　県立自然公園の普通地域内において工作物を新築(改築、増築)したいので、次のとおり届け出ます。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
工作物の種類	　	
施行方法	敷地面積	　	
	規模	　	
	構造	　	
	主要材料	　	
	外部の仕上げ及び色彩	　	
	関連行為の概要	　	
	施行後の周辺の取扱い	　	
予定日	着手	届出の日から　　　　　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　　　　　日	
備考	　	

　備考
　　1　添付図面(行為の規模が大きいため、次に掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　2　記載上の注意
　　　(1)　届出文の「　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(2)　「目的」欄には、当該工作物を設ける目的及びその必要性を具体的に記載すること。
　　　(3)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(4)　「関連行為の概要」欄には、支障木の伐採、支障となる動植物の除去、敷地造成、残土処理、工事用仮工作物等当該行為に伴う行為の種類及びその施行方法を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(5)　「施行後の周辺の取扱い」欄には、跡地の整理、修景のための植栽等風致の保護又は景観の維持のために行う措置を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(6)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その2　水位水量増減の場合
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
届出者　住所　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
普通地域内水位(水量)に増減を及ぼさせる行為届出書
　　青森県立自然公園条例第30条第1項の規定により、　　　　　県立自然公園普通地域内において特別地域内の水位(水量)の増減を来す行為をしたいので、次のとおり届け出ます。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
水位(水量)の増減の原因となる行為	　	
行為地及びその付近の状況	地況	　	
	現在の水位(水量)	　	
	水の利用状況	　	
施行方法	水位(水量)の増減の及ぶ範囲	　	
	水位(水量)の増減の量及び時期	　	
	施行設備	　	
予定日	着手	届出の日から　　　　　　　　　日以内	
	完了	　　　　　　　年水利使用命令の年限内	
備考	　	

　備考
　　1　添付図面(行為の規模が大きいため、次に掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　2　記載上の注意
　　　(1)　届出文の「　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(3)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その3　広告物設置等の場合

年　　月　　日

　　　青森県知事　　　　殿

届出者　住所　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
普通地域内広告物設置等届出書
　　青森県立自然公園条例第30条第1項の規定により、　　　　　県立自然公園の普通地域内において、　　をしたいので、次のとおり届け出ます。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
広告物等の種類	　	
施行方法	独立して設置する場合の敷地面積	　	
	広告物を掲出し又は表示する工作物の種類及びその箇所	　	
	規模及び構造	　	
	主要材料	　	
	色彩	　	
	表示の内容	　	
予定日	着手	届出の日から　　　　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　　　　日	
備考	　	

　備考
　　1　添付図面(行為の規模が大きいため、次に掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　2　記載上の注意
　　　(1)　届出文の「　　県立自然公園」の箇所には当該県立自然公園の名称を、「　　をしたいので」の箇所には「広告物の設置」、「広告の工作物への表示」等届出しようとする行為の種別を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(3)　「広告物を提出し又は表示する工作物の種類及びその箇所」欄には、例えば店舗の屋根とか倉庫の壁面とか当該広告物を掲出し又は表示しようとする工作物の種類と、掲出し又は表示しようとする箇所を記載すること。
　　　(4)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その4　水面の埋立て(干拓)の場合

年　　月　　日

　　　青森県知事　　　　殿

届出者　住所　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	

普通地域内水面埋立て(干拓)届出書

　　青森県立自然公園条例第30条第1項の規定により、　　　　　県立自然公園の普通地域内において水面の埋立て(干拓)をしたいので、次のとおり届け出ます。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
施行方法	埋立て(干拓)面積	　	
	工事の方法	　	
	関連行為の概要	　	
	埋立て(干拓)後の取扱い	　	
予定日	着手	届出の日から　　　　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　　　　日	
備考	　	

　備考
　　1　添付図面(行為の規模が大きいため、次に掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　2　記載上の注意
　　　(1)　届出文の「　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(3)　「関連行為の概要」欄には、捨石等埋立て(干拓)用土石の採取、支障となる動植物の除去等当該行為に伴う行為の種類及びその施行方法を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(4)　「埋立て(干拓)後の取扱い」欄には、埋立て(干拓)後の用途、修景のための植栽等風致の保護又は景観の維持のために行う措置を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(5)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その5　鉱物掘採(土石採取)の場合
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
届出者　住所　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
普通地域内鉱物掘採(土石採取)届出書
　　青森県立自然公園条例第30条第1項の規定により、　　　　　県立自然公園の普通地域内において鉱物の掘採(土石の採取)をしたいので、次のとおり届け出ます。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
鉱物(土石)の種類	　	
施行方法	掘採(採取)方法種別	　	
	掘採(採取)量	　	
	掘採(採取)設備	　	
	土地の形状を変更する箇所の面積	　	
	掘採(採取)後の土地の形状	　	
	関連行為の概要	　	
	掘採(採取)跡地の取扱い	　	
予定日	着手	届出の日から　　　　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　　　　日	
備考	　	

　備考
　　1　添付図面(行為の規模が大きいため、次に掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　2　記載上の注意
　　　(1)　届出文の「　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(3)　「掘採(採取)方法種別」欄には、露天掘、坑道掘、(横坑、たて坑、斜坑)等の種別を記載すること。
　　　(4)　「掘採(採取)後の土地の形状」欄には、切羽跡段階等掘採(採取)後の土地の形状について、具体的に記載すること。
　　　(5)　「関連行為の概要」欄には、支障木の伐採、支障となる動植物の除去、ずり処理等当該行為に伴う行為の種類及びその施行方法を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(6)　「掘採(採取)跡地の取扱い」欄には、跡地の整理、修景のための植栽等風致の保護又は景観の維持のために行う措置を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(7)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を、当該工事が鉱業法第63条に規定する施業案を必要とするものであるときは、当該施業案の概要を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その6　土地形状変更の場合
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
届出者　住所　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
普通地域内土地形状変更届出書
　　青森県立自然公園条例第30条第1項の規定により、　　　　　県立自然公園の普通地域内において土地の形状変更をしたいので、次のとおり届け出ます。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
土地の形状変更の原因となる行為	　	
施行方法	施行面積	　	
	工事の方法	　	
	変更後の土地の形状	　	
	関連行為の概要	　	
	変更後の取扱い	　	
予定日	着手	届出の日から　　　　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　　　　日	
備考	　	

　備考
　　1　添付図面(行為の規模が大きいため、次に掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　2　記載上の注意
　　　(1)　届出文の「　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(3)　「関連行為の概要」欄には、支障木の伐採、支障となる動植物の除去等当該行為に伴う行為の種類及びその施行方法を記載すること。
　　　　　なお、詳細については、添付図面に表示すること。
　　　(4)　「変更後の取扱い」欄には、跡地の整理、修景のための植栽等風致の保護又は景観の保持のために行う措置を記載すること。
　　　(5)　「備考」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況を記載すること。
　　　　　なお、土地所有関係についても記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。