第10号様式(第21条関係)

　その1　既着手行為の場合

年　　月　　日

　　　青森県知事　　　　殿

届出者　住所　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
特別地域内既着手行為届出書
　　青森県立自然公園条例第28条第5項の規定により、　　　　　県立自然公園特別地域が指定(拡張)された際、　　に着手していたので、次のとおり届け出ます。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
行為の種類	　	
施行方法	　	
行為の完了予定日	　	
備考	　	

　備考
　　1　添付図面(行為の規模が大きいため、次に掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　2　記載上の注意
　　　(1)　届出文の「　　県立自然公園」の箇所には当該県立自然公園の名称を、「　　に着手していたので」の箇所には青森県立自然公園条例第28条第3項各号に掲げる行為のうち、該当するものを記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　(3)　「施行方法」欄には、規模、構造、工事の方法等施行の方法を示すのに必要な事項について記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その2　非常災害応急措置の場合
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
届出者　住所　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
特別地域内非常災害応急措置届出書
　　青森県立自然公園条例第28条第6項の規定により、　　　　　県立自然公園特別地域内において非常災害のために必要な応急措置として　　をしたので、次のとおり届け出ます。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
行為の種類	　	
施行方法	　	
行為の完了予定日	　	
備考	　	
　備考
　　1　添付図面
　　　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図(行為の規模が大きいため、当該縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、当該図面に代えることができる。)
　　2　記載上の注意
　　　(1)　届出文の「　　県立自然公園」の箇所には当該県立自然公園の名称を、「　　をしたので」の箇所には青森県立自然公園条例第28条第3項各号に掲げる行為のうち、該当するものを記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　(3)　「施行方法」欄には、規模、構造、工事の方法等施行の方法を示すのに必要な事項について記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　その3　木竹の植栽(家畜の放牧)の場合

年　　月　　日

　　　青森県知事　　　　殿

届出者　住所　	法人にあつては、主たる事務所の所在地	

氏名　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	

特別地域内木竹の植栽(家畜の放牧)届出書

　　青森県立自然公園条例第28条第7項の規定により、　　　　　県立自然公園特別地域内において、木竹の植栽(家畜の放牧)をしたいので、次のとおり届け出ます。
目的	　	
行為の場所	市郡・町村・大字・字・地番(地先)	地目	
	　	　	
行為地及びその付近の状況	　	
施行方法	　	
予定日	着手	届出の日から　　　　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　　　　日	
備考	　	

　備考
　　1　添付図面(行為の規模が大きいため、次に掲げる縮尺の図面によつては適切に表示できないと認められる場合にあつては、当該行為の規模に応じて、適切と認められる縮尺の図面をもつて、これらの図面に代えることができる。)
　　　(1)　行為の場所を明らかにした縮尺25,000分の1程度の地形図
　　　(2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の1程度の概況図及び天然色写真
　　　(3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の平面図、立面図、断面図及び意匠配色図
　　　(4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1,000分の1程度の図面
　　2　記載上の注意
　　　(1)　届出文の「　　県立自然公園」の箇所には、当該県立自然公園の名称を記載すること。
　　　(2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地況、植生等周辺の状況を示すのに必要な事項を記載すること。
　　　(3)　「施行方法」欄には、木竹の植栽の場合は植栽種別(補植又は新植の別を記載すること。)、植栽面積、植栽樹種、樹齢、植栽数量、植栽方法及び管理方法について、家畜の放牧の場合は放牧面積、家畜の種類、頭数、放牧設備及び放牧時期について記載すること。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。